Home
Über uns
Häufige Fragen
Leistungen
Kosten
Kontakt
Pflichtfelder sind markiert
*
Kontaktperson
Anrede
*
Herr
Frau
Vorname
*
Name
*
Straße, Hausnr.
PLZ
Ort
E-Mail
*
Telefonnummer
Nachricht
*
Informationen zur betreuenden Person
Anrede
Herr
Frau
Vorname
Name
Straße, Hausnr.
PLZ
Ort
Wohnt Person alleine?
Ja
Nein
Pflegestufe:
Person 1
keine
1
2
3
Person 2
keine
1
2
3
Versorgung vom Pflegedienst?
Ja
Nein
Mobilitätszustand
Selbtständig
Mit Unterstützung
Im Rollstuhl
Bettlägrig
Geistiger Zustand
Fit
Eingeschrängt
Dement/Alzheimer
Geistig Behindert
Kommunikation
Vollständig erhalten
Eingeschränkt beim Reden
Eingeschränkt beim Hören
Eingeschränkt beim Reden und Hören
Stumm
Taub
Taubstumm
Wunschsprache
Deutsch
Polnisch
Russisch
Englisch
Haustiere:
keine
Hund
Katze
Vogel
Fische
Nagetiere
Sonstige
Was sollten wir noch über die zu betreuende Person wissen?
Ihre Kontaktanfrage wurde erfolgreich verschickt und wird in kürze bearbeitet. Vielen Dank!
Bitte alle Pflichtfelder ausfüllen!
